วันที่ คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว อื่นๆ ชื่อ - นามสกุล สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ ที่อยู่ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน วัน/เดือน/ปีเกิด หมายเลขโทรศัพท์ อาชีพ รายได้ต่อเดือน ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธี โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ หลักฐานการสมัคร แบบคำขอขึ้นทะเบียน สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ (กรณีมอบอำนาจ) สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร ส่งข้อความ
