วันที่ คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว อื่นๆ ชื่อ - สกุล วัน/เดือน/ปีเกิด ที่อยู่ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน/ผู้พิการ ที่ยื่นคำขอ หมายเลขโทรศัพท์ สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น อาชีพ รายได้ต่อเดือน ประเภทความพิการ ความพิการทางการมองเห็น ความพิการทางการได้ยิน หรือที่สื่อความหมาย ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม ความพิการทางสติปัญญา ความพิการทางการเรียนรู้ ความพิการทางออทิสติก ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยไดัรับเบี้ยยังชีพ เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่ ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อื่นๆ บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ หมายเลขโทรศัพท์บุคคลอ้างอิง มีความประสงค์ขอรับเบี้ยความพิการ โดยวิธีต่อไปนี้ รับเงินสดด้วยตัวเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล ในกรณีรับเงินฝากธนาคาร โปรดระบุ เลขที่บัญชี และธนาคารผู้รับเงิน หลักฐานที่แนบมาประกอบด้วย สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ แบบคำขอขึ้นทะเบียน สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ ผู้ดูแลคนพิการ (ในกรณียื่นคำขอฯแทน) ส่งข้อความ
